近期，成都市各級醫保部門緊密協同公安、衛健等部門扎實有用開展國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索核对，深挖舉報投訴線索背面的欺詐騙保問題。10月19日，記者獲悉，市醫保局對12家醫院的欺詐騙保事例進行曝光，具體如下：
2024年8月，接到國家醫療保证局移交大數據疑點線索，首要反映成都弘成和眾中醫醫院部分住院患者存在同時入院同時出院的情況。成都市金牛區醫保局当即牽頭組織建立多部門聯動核对作业專班對該院進行了檢查，查出違法違規运用醫保基金184406.32元。成都市金牛區醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院期限整改，暫停撥付，间断醫保協議﹔2.責令該院退回違法違規运用的醫保基金184406.32元，付出違約金166211.14元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交金牛區公安分局。
2024年2月，接到四川省醫療保证局醫藥領域腐敗問題会集整治問題線索移交單，首要反映成都軍建醫院，採取不法手法騙取國家社保款，一是組織老年人給醫院輸送有醫保卡的老年人患者，然后給組織者和患者返錢﹔二是下降住院患者的門檻費用﹔三是反映內科醫資力气缺乏﹔四是反映骨科、燒傷科裡面的患者是從周邊及成都市以外的醫院介紹來的，然后按特别的份额返現給介紹的醫生。市醫保局当即牽頭組織召開多部門聯動核对省醫保局移交醫藥領域腐敗問題会集整治問題線索專題會，建立多部門聯動核对作业專班對該院進行了檢查，查出違法違規运用醫保基金528618.34元。成都市成華區醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院期限整改，暫停撥付﹔2.責令該院退回違法違規运用的醫保基金528618.34元，付出違約金820548.34元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交成華區公安分局。
2024年9月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在下降入院收治標准、外檢項目違規納入醫保付出、打包收費、虛構檢驗項意图違法違規問題。成都市簡陽市醫保局当即對簡陽北門醫院開展專項檢查。現場通過核对醫療費用結算票據、清單、病歷、處方、藥品和醫用耗材“進、銷、存”數據以及相關賬冊等方法開展檢查，查出違法違規运用醫保基金232023.13元。簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談﹔2.責令該院期限整改，暫停撥付﹔3.責令該院退回違法違規运用的醫保基金232023.13元，付出違約金463547.06元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。
2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在違反“七符合”、檢查報告結論不規范、下降入院收治標准、虛構DR檢查、誘導住院的違法違規問題。成都市簡陽市醫保局当即對簡陽仁和醫院開展專項檢查。現場通過調閱病歷，核實醫院財務、設備、藥品、耗材、HIS系統數據，詢問職工、回訪患者等方法開展檢查，查出違法違規运用醫保基金88012.9元。簡陽市醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談﹔2.責令該院期限整改，暫停撥付，间断醫保協議﹔3.責令該院退回違法違規运用的醫保基金88012.9元，付出違約金179861.65元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交公安部門。
2024年8月，接國家局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度診療、虛計醫療費用、七不符合”的情況。成都市雙流區醫保局当即開展現場核对，並將稽核疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：1.2024年8月28日發現7名住院患者輸液執行單由護士王某提早將下午及第二日清晨進行簽字﹔3人次有DR報告，收取DR曝光費用，但設備及醫師報告系統均無檢查記錄、圖像﹔4人次有系統中查詢到檢查號，有打印記錄，但無檢查圖像﹔核对醫院2023年1月1日至2023年12月31日氧氣購買數，醫院2023年全年氧氣收費數量大於實際購買氧氣數量（根據醫院供给計）。2.2名患者有DR收費，科室無任何信息記錄﹔2人次收取曝光次數費用與實際曝光次數不符。3.經專家病歷評審，部分患者存在“過度檢查”“過度診療”等問題，触及違法違規运用醫保基金48337.82元。成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談﹔2.期限責令整改，暫停撥付，间断醫保協議﹔3.責令該院退回違法違規运用的醫保基金48337.82元，付出違約金96383.16元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。
2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，該院存在“虛記費用、藥品串換、重復收費、過度診療、七不符合”的情況。成都市雙流區醫保局当即開展全面調查、檢查，發現該院存在：1.部分患者放射科2023年1月1日后的DR圖像，DR無檢查記錄、圖像或未實行檢查付出醫保費用。2.注射用頭孢噻肟鈉（瓶）、注射用頭孢呋辛鈉（瓶）、注射用法莫替丁（瓶）运用量與實際不一致，均盤盈。3.彩超重復計費2人次。4.不合理运用頭孢噻肟、維生素C等藥物。5.輸液長期醫囑執行單、理療執行單未簽字等問題，触及違法違規运用醫保基金43558.35元。成都市雙流區醫保局依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談﹔2.期限責令整改，暫停撥付，间断醫保協議﹔3.責令該院退回違法違規运用的醫保基金43558.35元，付出違約金60948.78元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。
2024年8月，接國家醫保局下發疑點數據，反映該院存在“過度檢查、過度用藥、不合理收費、虛計醫療費用、七不符合、串換藥品”的情況。成都市雙流區醫保局当即開展現場核对，並將疑點數據邀請專家病歷評審，發現該院存在：1.病歷檢查（含專家病歷審查）存在“不合理用藥”行為、“不合理收費”、“不合理檢查”、“七不符合”、“醫師超范圍執業”。2.該院2023年1月1日至2023年8月21日的x光印象數據未依据相关要求存儲印象數據形成存儲在移動硬盤印象圖片變小，無法明晰觀看印象圖片，均無法恢復﹔系統內現存圖片有42張為相同片，触及違規付出的有17張。3.注射用氯諾昔康、0.9%氯化鈉注射液、鹽酸罌粟鹼注射液、氧氣與實際不一致，均盤盈等問題，触及違法違規运用醫保基金81045.06元。成都市雙流區醫保部門依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.約談﹔2.期限責令整改，暫停撥付，间断醫保協議﹔3.責令該院退回違法違規运用的醫保基金81045.06元，付出違約金147855.72元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交雙流區公安分局。
2024年8月，接到國家醫保局下發2024年住院模型大數據篩查線索，線索触及成都市郫都區新華綜合醫院，触及疑點為團伙住院和困難群眾住院。成都市郫都區醫保局当即牽頭組織召開多部門聯動核对專題會，建立多部門聯動核对作业專班對該院進行了檢查，查出違法違規运用醫保基金123160.23元。成都市郫都區醫保局依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》《中華公民共和國行政處罰法》《行政執法機關移交涉嫌犯罪案子的規定》相關規定，作出如下處理：1.責令該院期限整改，暫停撥付，间断醫院醫保協議﹔2.責令該院退回違法違規运用的醫保基金123160.23元，付出違約金247413.98元。該院涉嫌欺詐騙保的情況，相關資料已移交郫都區公安局。
2022年7月，成都市青羊區醫療保证局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對青羊區頤和醫院開展現場核对，發現該院存在招攬參保群眾住院並向住院患者返還現金、虛構醫藥服務項目等違法違規行為，触及金額50余萬元。青羊區醫保局依據《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》對該院暫停結算，欺詐騙保線索已移交公安部門立案偵查。
2022年9月，成都市武侯區醫保局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對甘孜藏族自治州藏醫院武侯醫院開展專項核对，發現該院存在當日無醫保患者在床、多人屡次在同一時間段辦理出入院、病歷中治療記錄不全、部分治療在病歷中無治療記錄等違規問題，触及違法違規运用醫保基金17849元。后經公安部門核實，部分人員住院期間軌跡異常，涉嫌虛假住院。武侯區醫保局依據《中華公民共和國社會保險法》《醫療保证基金运用監督办理條例》《成都市根本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》间断該醫院醫保協議，涉嫌欺詐騙保問題行政立案，並將線索移交公安部門立案偵查。
2024年1月5日，成都市龍泉驛區醫療保证局根據群眾投訴舉報線索，對成都長江醫院有限公司開展現場檢查，發現該院2022年1月至2023年12月期間存在虛構醫藥服務項目、挂床住院、串換診療項意图違法行為，形成醫保基金損失289956.62元。龍泉驛區醫療保证局依據《醫療保证基金运用監督办理條例》《四川省醫療保证基金監管行政處罰裁量基准》對該醫院作出行政處罰：1.責令整改﹔2.追回醫保基金損失金額289956.62元，罰款712745.94元﹔3.責令醫院暫停五官科（耳鼻咽喉科）10個月触及醫療保证基金运用的醫藥服務。现在，損失的醫保基金289956.62元已悉数追回，罰款712745.94元已悉数收繳。涉嫌欺詐騙保的線索已移交公安部門立案偵查。
2024年8月，成都市簡陽市醫保局根據國家醫保反欺詐大數據模型下發疑點線索，對簡陽市瑪莉亞婦產醫院開展現場核对，發現該院存在涉嫌招攬患者住院、涉嫌誘導門特患者住院並返現、涉嫌下降診斷標准入院、运用過期試劑等違法違規問題，查實違法違規运用醫保基金673935.86元。簡陽市醫保局依據《醫療保证基金运用監督办理條例》《成德眉資醫療保证定點醫療機構服務協議》對該院處理如下:1.約談﹔2.自2024年10月01日起期限整改1個月，書面提交整改報告﹔3.自2024年10月01日起暫停撥付1個月﹔4.追回違規費用673935.86元﹔5.要求付出違約金1342180.12元﹔6.將案子線索移交至公安部門立案偵查，偵查期間间断協議﹔7.触及衛健行政、醫療服務價格方面問題移交衛健部門和市場監管部門。现在，醫保部門查實違法違規运用醫保基金673935.86元已追回，違約金1342180.12元已悉数上繳﹔公安部門已立案偵查，相關部門正在調查處理中。
市醫保局相關負責人表明，醫保基金是公民群眾“治病錢”“救命錢”，定點醫藥機構應心存敬畏，切實規范行為，合法合規运用醫保基金。大數據時代，任何違法違規行為都會永久留痕，將始終坚持“零忍受”的鮮明態度，不斷運用大數據手法，深化發動醫保基金社會監督，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。
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